Plano de saúde deve custear remédio OFF-LABEL a paciente, decide STJ

2312 SAÚDE - SABADO

Notícias

Plano não pode negar custeio de remédio registrado na Anvisa, mesmo que prescrição seja OFF-LABEL

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, de forma unânime, que uma operadora de plano de saúde deve arcar com o custo de tratamentos com medicamentos prescritos para uso off-label. Esse tipo de uso é aquele fora das indicações da bula.

Segundo o colegiado, a recusa da operadora é considerada abusiva se o medicamento tiver registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Isso vale mesmo que o medicamento tenha sido prescrito para uso off-label ou para tratamento experimental.

No caso específico, uma beneficiária do plano de saúde entrou com uma ação judicial contra a operadora. Ela exigiu a cobertura do medicamento antineoplásico Rituximabe, utilizado durante sua hospitalização para tratar complicações de uma doença autoimune.

Uso off-label não constitui impedimento para cobertura

A operadora do plano argumentou que o medicamento não constava no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Portanto, segundo a operadora, o medicamento não seria passível de cobertura. Além disso, o uso off-label não estava previsto no contrato.

Contudo, as instâncias ordinárias concluíram que o uso off-label não impede a cobertura, mesmo que o tratamento seja experimental.

O relator do recurso da operadora no STJ, ministro Raul Araújo, destacou que o tribunal, ao julgar o REsp 1.886.929, estabeleceu critérios sobre a obrigatoriedade ou não de cobertura diante do rol da ANS. Ele admitiu a possibilidade de cobertura no caso de não haver substituto terapêutico, dentro de certas condições.

Cobertura fora do rol da ANS deve ser analisada caso a caso

Logo após aquele julgamento, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para esclarecer a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados no rol da ANS. A lei estabeleceu que essa lista serve apenas como uma referência básica para os planos.

“Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS. Desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso”, concluiu Raul Araújo ao negar provimento ao recurso da operadora.

Um recado importante para você!

Se este é o seu caso e você deseja saber mais informações sobre o assunto, basta clicar no botão de WhatsApp que aparece nesta página para ser atendido.