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Plano não pode negar custeio de remédio registrado na Anvisa, mesmo que prescrição seja OFF-LABEL
A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, de forma unânime, que uma operadora de plano de saúde deve arcar com o custo de tratamentos com medicamentos prescritos para uso off-label (ou seja, fora das indicações da bula).
Segundo o colegiado, a recusa da operadora é considerada abusiva se o medicamento tiver registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mesmo que tenha sido prescrito para uso off-label ou para tratamento experimental.
No caso específico, uma beneficiária do plano de saúde entrou com uma ação judicial contra a operadora para exigir a cobertura do medicamento antineoplásico Rituximabe, utilizado durante sua hospitalização para tratar complicações de uma doença autoimune.
Uso off-label não constitui impedimento para cobertura
A operadora do plano argumentou que o medicamento não constava no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não sendo, portanto, passível de cobertura. Além disso, o uso off-label não estava previsto no contrato.
Contudo, as instâncias ordinárias concluíram que o uso off-label não impede a cobertura, mesmo que o tratamento seja experimental.
O relator do recurso da operadora no STJ, ministro Raul Araújo, destacou que o tribunal, ao julgar o REsp 1.886.929, estabeleceu critérios sobre a obrigatoriedade ou não de cobertura diante do rol da ANS, admitindo a possibilidade de cobertura no caso de não haver substituto terapêutico, dentro de certas condições.
Cobertura fora do rol da ANS deve ser analisada caso a caso
Logo após aquele julgamento, conforme destacou o ministro, a Lei 14.454/2022, alterou a Lei dos Planos de Saúde para esclarecer a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados no rol da ANS, estabelecendo que essa lista serve apenas como uma referência básica para os planos.
“Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso”, concluiu Raul Araújo ao negar provimento ao recurso da operadora.
